Все пучки выставляются относительно одних координат изоцентра. Первое положение гантри выставляется под углом 270º. Лепестки МЛК перекрывают объём, который не входит в зону облучения. Возможно применения модификаторов пучка в зависимости от дозового распределения по объему (рис. 23).
При необходимости, диафрагма, граничащая с другой зоной облучения, закрывается в координате ноль для дальнейшей стыковки разных зон облучения. Например, при облучении надключичной и подключичных зон выставляются поля, границы которых стыкуются в ноле, чтобы избежать наложения разных полей друг на друга.
а |
б |
в |
Рис. 23. Положение первого пучка гантри: а – поперечная проекция;
б – вид из пучка; в – корональная проекция
Второе положение гантри выставляется под углом 90º (рис. 24). Возможно применение модификаторов пучка и создание стыковки по одной из диафрагм в ноле с другими зонами. Третье положение гантри рекомендуется устанавливать в диапазоне углов от 180º до 220º в зависимости от анатомических особенностей пациента и контура мишени (рис. 25). Четвёртое положение гантри рекомендуется устанавливать в диапазоне углов от 140º до 180º (рис. 26).
а |
б |
в |
Рис. 24. Положение первого пучка гантри: а – поперечная проекция;
б – вид из пучка; в – корональная проекция
41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а |
б |
в |
Рис. 25. Положение третьего пучка: а – поперечная проекция; б – вид из пучка; в – сагиттальная проекция
а |
б |
в |
Рис. 26. Положение четвертого пучка: а – поперечная проекция; б – вид из пучка; в – сагиттальная проекция
После расстановки пучков производят дальнейшие модификации плана для получения равномерного дозового распределения. Как правило, расстановка углов гантри по методу «П» позволяет равномерно распределить дозу по объему с минимальной дозовой нагрузкой на спинной мозг и на ствол головного мозга (рис. 22). Стоит помнить, что для спинного мозга и ствола головного мозга снизить максимальную дозу менее 80 % от предписанной на PTV скорее всего не получится.
2.1.3. Метод трехпольного облучения
В некоторых случаях для опухолей области головы-шеи необходимо облучить мишень без облучения зоны лимфоотока. Это могут быть случаи опухолей ранних стадий или облучение в режиме «буста». В этом случае может использоваться методика трехпольного облучения, которая подразумевает облучение с трёх направлений гантри. Первое положение рекомендуется устанавливать в диапазоне углов от 270º до 290º, второе положение – в диапазоне углов от 70º до 90º, третье положение в основном устанавливается в ноле градусов
42
(рис. 27). Диапазон положений гантри варьируется в зависимости от анатомических особенностей пациента и контура мишени. Трехпольное облучение позволяет полностью покрыть объем мишени предписанной дозой.
а |
б |
|
в |
г |
Рис. 27. Трехпольная методика облучения: а – расположение трех пучков;
б– вид из пучка 1; в – вид из пучка 2; г – вид из пучка 3
2.2.Планирование лучевой терапии молочной железы
Рассмотрим пример облучения зоны молочной железы и путей лимфооттока. Для реализации этого плана рассмотрим вариант использования двух тангенсальных полей, т. е. двух противолежащих друг другу полей, расположенных по касательной к легкому для снижения дозовой нагрузки на него (рис. 28, а).
Угол поворота гантри для первого поля выбирается в диапазоне от 30º до 60º в зависимости от анатомических особенностей пациента и формы мишени (рис. 28, б). При подборе угла гантри важно не допускать попадания второй, здоровой молочной железы в область облучения. Таким образом, расположение здоровой молочной железы служит ограничением для выбора угла гантри первого поля. Угол поворота гантри для второго поля находится в диапазоне от 200º до 260º (рис. 28, в). При подборе углов гант-
43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ри первого и второго поля необходимо добиться равномерного дозового покрытия мишени, сохраняя минимальную дозовую нагрузку на легкое и другие критические органы. Для защиты критических органов используется МЛК, положение лепестков которого позволяет «закрыть» легкое. На рис. 29 показаны виды из пучка для первого и второго поля. Хорошо видны области легкого и сердца, закрытые лепестками МЛК. Дозовые веса двух тангенциальных полей принимают в первом приближении одинаковыми. На практике вес первого пучка может быть больше второго.
а |
б |
в |
Рис. 28. Расположение углов ганри тангенсом:
а – тангенсальные поля; б – вид первого поля; в – вид второго поля
а |
б |
в |
Рис. 29. Вид из пучка для случая, показанного на рисунке: а – вид из первого пучка; б – вид из второго пучка
Иногда использование двух тангенсальных полей не позволяет добиться равномерного дозового покрытия мишени. Такая особенность возникает при облучении мишени нестандартного размера или при включении в зону облучения лимфоузлов. В этом случае целесообразно добавить еще одно поле облучения при углах ориентации гантри в диапазоне от 150º до 180º в зависимости от анатомических особенностей пациента, формы мишени и дозового распределения (рис. 30). Поскольку данное поле является «дополнительным», то его дозовый вес, как правило, невелик относительно первых двух полей.
44
а |
б |
Рис. 30. Положение третьего пучка: а – вид третьего угла гантри;
б – вид из третьего пучка
Для достижения равномерности дозового покрытия мишени возможно использование клиньев. Ещё одной методикой, позволяющей повысить равномерностьоблучениямишени, являетсяметодика«полевполе».
При одновременном облучении нескольких мишеней, например молочной железы и зоны надключичных и подключичных лимфоузлов, достаточно трудно добиться желаемой равномерности дозового покрытия при использовании только тангенсальных полей. Методика «поле в поле» основывается на разделении мишени на несколько зон облучения (рис. 31). Мишень разделяют, например, на две зоны (рис. 31, а), которые стыкуются в ноле. Критерием разделения мишени на зоны могут служить: объём, форма мишени или геометрическое расположение критических органов вблизи области облучения. При создании плана создаются два поля, которые полностью повторяют контур всей мишени. С помощью лепестков МЛК выделяются необходимые зоны, т. е. перекрывается объём, не подлежащий облучению. После этого диафрагмы стыкуются в нулевых позициях для того, чтобы избежать наложения полей (рис. 31 а, б).
а |
б |
в |
Рис. 31. Стыковка полей в изоцентре: а – стыковка двух областей;
б – границы первой области; в – границы второй области
45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Второй уровень включает в себя несколько положений углов гантри. Требуемого покрытия мишени можно добиться расположением двух углов гантри так, как показано на рис. 32, а. В случаях, когда таким способом невозможно добиться требуемых критериев, можно добавить ещё один пучок (рис. 32, б). Стоит заметить, что трехпольный подход позволяет минимизировать дозовую нагрузку на здоровые ткани и органы.
а |
б |
Рис. 32. Расстановка углов гантри второго уровня:
а – конструкция двумя полями (коридор); б – трёхпольное облучение
Положение первого угла гантри рекомендуется выбирать в диапазоне от 0º до 45º в зависимости от анатомических особенностей пациента, формы мишени и дозового покрытия (рис. 33). Положение второго угла гантри варьируется примерно от 180º до 270º в зависимости от анатомических особенностей пациента, формы мишени и дозового покрытия (рис. 34). Положение третьего угла гантри варьируется примерно от 150º до 170º (рис. 35).
а |
б |
Рис. 33. Положение первого пучка: а – поперечная проекция;
б – вид из первого пучка
46
а |
б |
Рис. 34. Положение второго пучка: а – поперечная проекция;
б – вид из второго пучка
а |
б |
Рис. 35. Положение третьего пучка: а – поперечная проекция;
б – вид из третьего пучка
После расстановки пучков производят дальнейшие модификации плана, ориентируясь на требования равномерного дозового покрытия мишени. Возможно использование модификаторов дозового профиля, например различных клиньев для достижения наилучшего дозового распределения.
2.3. Планирование лучевой терапии предстательной железы
Рак предстательной железы является очень распространенным заболеванием и ведущей причиной смерти мужчин в большинстве развитых стран. В зависимости от стадии и показаний к лечению планирование рака предстательной железы может включать в себя несколько этапов. В данном примере плана лечения будет рассмотрено планирование, состоящее из трех этапов с использованием системы дозиметрического планирования XIO [59]. Первый этап включает в себя облучение лимфатических узлов, семенных пузырьков и предстательной железы. На втором этапе облучаются семенные пузырьки и предстательная же-
47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
леза, а на третьем этапе – только предстательная железа. Такой режим разделения возникает из-за необходимости облучения всех трех объёмов разными величинами СД. При этом облучение лимфатических узлов, как правило, ведется профилактически, поэтому к ним доставляется наименьшая доза. Критическими органами при облучении предстательной железы являются прямая и сигмовидная кишка, мочевой пузырь и головки бедренных костей. Для удобства планирования для всех трёх этапов выбирается единый изоцентр, который в данном случае находится в центре предстательной железы.
На первом этапе облучение проводится с использованием методики модифицированной «коробки» («box») (рис. 36).
Рис. 36. Общий вид расположения пучков
Методика «коробки» включает в себя обучение четырьмя полями при углах гантри, равных 0º, 90º, 180º и 270º. Критические органы, по возможности, прикрываются лепестками МЛК (рис. 37).
Рис. 37. Подход к планированию методом «коробки»
48
Модификация стандартной «коробки» заключается в том, что добавляются два поля под углами от 25º до 35º (поле № 5) и от 325º до 340º (поле № 6), а также для поля 180º используется ранее описанная методика «поле в поле».
Для пучка № 5 форма радиационного поля подбирается таким образом, чтобы лепестками МЛК максимально прикрыть мочевой пузырь (рис. 38). В выбранной области ставится весовая точка. По аналогии выполняется противоположный пучок № 6, угол гантри варьируется от 325º до 340º. Ставится весовая точка для противоположной области (рис. 39).
а |
б |
Рис. 38. Визуализация дополнительного поля № 5: а – поперечная проекция;
б – вид из пучка
а |
б |
Рис. 39. Визуализация дополнительного поля № 6: а – поперечная проекция;
б – вид из пучка
При планировании, когда уже получено изодозное распределение, могут возникать «холодные» и «горячие» области. Для того чтобы избавиться от «холодных» областей, можно добавить еще два дополнительных поля. Для этого копируется поле под углом гантри 180º, затем выставляется диафрагма в координату Х2 = 0 и лепестками МЛК прикрываются мочевой пузырь и здоровые ткани (рис. 40), нормализация выполняется на весовую точку поля № 6. Далее создается поле № 8 по аналогии создания поля № 7 с того же угла гантри, но охватывающее другую часть планиру-
49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
емого объема облучения, при этом координата диафрагмы Х1 = 0, нормализация выполняется на весовую точку пучка № 5.
а |
б |
Рис. 40. Вид дополнительных пучков: а – поперечная проекция;
б – вид из пучка
Для стандартного режима фракционирования основной вес пучков приходится на первые четыре поля. На пучки с углами 0° и 180° в среднем приходится 43…49 МЕ, пучки с углами 90° и 270° получают больше – 66…69 МЕ. Вес добавочных пучков гораздо меньше: для пучков № 5 и № 6 приходится по 15…16 МЕ, на дополнительные пучки с угла 180° – около 12…13 МЕ. Правильным подбором мониторных единиц можно добиться приемлемого изодозного распределения.
II этап планирования включает в себя облучение семенных пузырьков и предстательной железы. В зависимости от формы мишени можно выбрать методику многопольного облучения, в которой используются четыре поля и более. Например, если по форме мишень близка к квадратной, то целесообразней использовать методику «box», если же мишень более округлая, то следует воспользоваться рекомендациями МКРЕ и облучить её с использованием семи полей. Рассмотрим оба варианта и их результаты на примере двух пациентов (рис. 41 и 42).
а |
б |
Рис. 41. Планирование рака предстательной железы, II этап: а – поперечная проекция, 4 поля; б – поперечная проекция, 7 полей
50